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护理学毕业论文

离奇疼痛绕弯路多次复查终明确_养生与健康论文

摘要:结核病是国内常见的疾病,但有时也是临床表现复杂难以诊断的疾病,目前除了病原学和病理学的证据,相关的血液学及免疫学检查还不是很成熟,而且受一些条件制约,因此我们不能成为检查的奴隶。 1例病史复杂的疼痛患者 患者,女,67岁,5年前无明显诱因出现双
关键词:离奇,疼痛,弯路,多次,复查,明确,养生,健康,论文,结核病

 结核病是国内常见的疾病,但有时也是临床表现复杂难以诊断的疾病,目前除了病原学和病理学的证据,相关的血液学及免疫学检查还不是很成熟,而且受一些条件制约,因此我们不能成为检查的奴隶。 
  1例病史复杂的疼痛患者 
  患者,女,67岁,5年前无明显诱因出现双手晨僵,持续1h左右缓解,无肢端发白、发绀,伴有足跟着地时疼痛,无明显关节疼痛,患者未予重视、也未诊治。3年前,患者因“发热半个月余,四肢结节性红斑”入我院,当时诊断“结节性多动脉炎”,给予雷公藤、泼尼松治疗后好转,血沉持续在30mm/h左右,后来口服雷公藤、沙利度胺治疗,症状好转,再服药半年后停药。3年来,患者偶尔有双手晨僵,持续1h左右均能缓解。2个月前,患者再次出现双手僵硬,不能缓解,伴有全身肌肉酸痛,l周前患者m现咳嗽、咳痰,咳少量白色黏痰,午后出现低热,最高体温38.5°C,伴有乏力,无四肢红斑,无口腔溃疡,无明显关节肿痛等。 
  既往有桥本甲状腺炎病史50余年,未监测甲状腺功能。有抑郁症病史1年余,服用左洛复。 
  入院后查体:T38.1°C,P88次/min,R20次/min,BP123/88mmHg,患者意识清楚,精神可,口唇无发绀,颈静脉无怒张,甲状腺Ⅱ度肿大,双肺呼吸音粗,未闻及干湿哕音,心律齐,未闻及病理性杂音,腹平软、无压痛,肝脾肋下未触及,双肾无叩击痛。神经系统检查阴性。刚入院时自身抗体、血常规正常,类风湿因子4U/mL,C反应蛋白21rag/dE。 
  疼痛原因到底是什么?扑朔迷离 
  笔者问小黄:“你们入院最初的诊断是什么?有什么要鉴别诊断的疾病吗?” 
  小黄回答道:“这个患者病情还是比较复杂的,我们最初的诊断是根据她既往诊断过结节性多动脉炎的病史,首先还是考虑此病;其次,由于这次晨僵比较明显,所以要排除类风湿关节炎、骨关节炎和风湿性多肌痛。骨关节炎好发于>50岁人群,常累及负重关节如膝、髋,类风湿因子阴性,通常无类风湿结节及明显晨僵,无发热,症状特点是活动后加重,休息后缓解,这个患者不符合,可以排除骨关节炎。风湿性关节炎的起病则一般较急骤,有咽痛、发热和白细胞增高,以四肢大关节受累多见,为游走性关节肿痛,关节症状消失后无永久性损害,常同时发生心肌炎,血清抗‘O’为阳性,这位患者也不太符合。还有硬皮病,本病好发于20~50岁女性,早期水肿阶段表现为对称性手僵硬,指、膝关节疼痛以及关节滑膜炎引起的周围软组织肿胀,易于混淆。本病早期为自限性的,往往数周后突然肿胀消失,出现雷诺氏现象,有利本病诊断。” 
  笔者叹道:“不错嘛!你的基本功真扎实,说得头头是道。那么,这个患者 
  院后化验结果如何呢?” 
  小黄说:“入院后,我们对患者做了详细的检查,血沉54mm/h,c反应蛋白复查持续升高(54mg/L),HLA-B27阴性,抗环瓜氨酸肽<7.00 kU/L,抗核抗体阴性,免疫五项(IgG、IgM、Iga、C3C4)中IgM7.750g/L。超声检查:①后腹膜未见异常肿大淋巴结;②双侧颈部、腋下、腹股沟多发淋巴结可及。” 
  笔者说:“从现在这样的结果看,基本上可以排除类风湿关节炎,结缔组织疾病似乎也不太像,免疫球蛋白中IgM明显增高,似乎又要怀疑起骨髓瘤了。小黄,这个问题你们是怎么看的?” 
  小黄说:“我们做了腰穿,结果无异常,尿本一周氏蛋白定性检查阴性,尿K轻链和尿L轻链均正常,血K轻链15.70g/L和L轻链7.28g/L也在正常范围内,似乎骨髓瘤也可以排除了。” 
  经多种检查、治疗,走入死胡同 
  笔者问道:“那你们是如何治疗患者的呢?” 
  小黄说:“检查来检查去,还是回到血管炎,所以治疗上加用甲泼尼龙针40mg,1次/d,及雷公藤10mg,3次/d治疗。” 
  笔者又问:“那经过治疗这个患者的症状有什么变化吗?” 
  小黄说:“患者在治疗期间总是说左臀疼痛,向左大腿放射,而且仍有发热,热型可能受到激素的干扰,所以波动很大,最高体温39.5°C。我们也常规给患者行骨腰椎磁共振平扫检查,结果是:腰椎退行性变,L5/S1,终板炎性变,L2/3、L3/4、L4/5、L5/s1,椎间盘变性伴膨出。由于患者发热不排除细菌感染,所以我们加用了头孢他啶。” 
  笔者问:“从患者的体征看,有什么新的发现吗?” 
  小黄说:“患者常说左侧臀部疼痛,所以体检也发现左骶髂关节压痛。但是骶髂关节CT平扫+三维重建检查报告却提示,骨盆畸形、左侧骶髂关节呈融合改变。骨科说要排除肿瘤骨转移,要我们做骨ECT检查(一种利用放射性核素的检查方法),结果是左骶髂关节代谢活跃,骨科会诊建议加用益钙宁针(依降钙素)20u,肌内注射,改善骨痛。” 
  笔者叹道:“好像到现在为止,走入了一个死胡同。发热到底是什么原因引起的呢?左侧骶髂关节变化与发热又是什么关系呢?后面还能做什么检查呢?” 
  小黄说:“没办法,只好和家属沟通做PET/CT检查,家属还算配合,答应做这个检查,结果是:①桥本甲状腺炎,右侧甲状腺钙化灶;②右肺下叶钙化灶,左肺尖肺大疱;③骨盆畸形,首先考虑左侧骶髂关节炎症累及左侧梨状肌;④两侧腰肌及左侧腰方肌代谢增高,多考虑肌紧张后生理性浓聚。”重新分析,考虑结核病,然针对性检查排除 
  小黄说:“根据目前的情况看,我感觉是感染性疾病的可能性最大,特别是深部结核脓肿,这也就是我想向你请教的原因。” 
  笔者说:“这是有点挑战的事,从患者的临床表现上看,应该是感染性疾病,不论从增高的c反应蛋白和血沉、血身抗体无异常,还是激素治疗下仍有发热的情况看,用自身免疫性疾病解释的可能性下降。现在的问题是,患者是哪种病原体感染以及感染的部位。我担心的感染是结核,因为患者是免疫缺陷患者,中国又是个结核大国,而肺外结核又是最容易误诊的,只是目前的检查似乎没有证实脓肿的形成,我的看法是做T-SPOT检查(针对结核病的一种检查),同时停用甲泼尼龙、雷公藤、反应停,继续抗感染治疗。还有一个少见的疾病是布鲁氏杆菌感染,不过患者没有牧区和畜物接触史,可能性不大。” 3d后,与小黄再见时,说起患者的情况:“患者仍有高热,体温达39.4°C,左臀及左大腿处疼痛,查体骶髂关节压痛。科室讨论考虑布鲁氏杆菌感染,予米诺环素100mg,口服,2次/d,继续用莫西沙星针(拜复乐)0.4g抗感染。” 
  笔者问:“那T-SPOT检查结果呢?” 
  小黄说:“结果是阴性的,是不是可以排除结核呢?” 
  笔者说:“按道理讲,对于活动期结核,T-SPOT检查应该是阳性,如果是阴性原则上是可以排除结核,那么再观察一下患者的治疗反应吧。” 
  再次检查,最终确诊竟是结核病 
  又过了1周,遇到小黄,他兴奋地告诉笔者:“患者就是结核性脓肿,病灶就在左侧梨状肌的位置。” 
  笔者惊讶道:“后来是如何证实的呢?” 
  小黄回答道:“我们调整方案后,患者的治疗效果并不理想,体温虽有所下降,清晨达37.8°C,左臀及左大腿处疼痛仍明显。我觉得患者前面的影像学检查都提示炎症性改变,随着病程的演变应该会有新的变化,如脓肿形成,所以再次行骶髂关节磁共振检查,发现骶髂骨有慢性感染性病变,伴梨状肌脓肿形成,病变累及L4-5,椎管内左侧硬膜外,左侧臀中肌及臀小肌大片水肿。最后为了明确诊断,在CT室及导管室行穿刺引流置管术,抽出少量脓『生液体,脓液可找到抗酸杆菌。予异烟肼片0.3g,1次/d,利福平胶囊0.45g,1次/d,乙胺丁醇片0.75g,1次/d抗结核治疗。第3天,患者体温就恢复正常了,左臀及左大腿处疼痛较前好转。” 
  笔者叹道:“原来如此!不过这样的患者为什么T-SPOT检查会是阴性呢?” 
  小黄道:“这也是我不理解的地方,患者脓液中结核杆菌DNA有7.82×107拷贝,所以我去查当时T-SPOT检测的流程,看看是哪个环节出了问题,后来发现问题在于送检的当天和检测的日期相差1d,没有及时检测,导致淋巴细胞不能被激活。后来再次检测T-SPOT结果就是阳性了。” 
  结语 
  结核病的诊断是个老大难问题,传统的病原学检测在很多情况下是无法获取的,所以以往想通过结核菌素试验或者结核抗体等方法来辅助诊断,但效果都不理想,特别是对于活动性结核患者而言更是如此。T-SPOT的出世对于结核的诊断有着划时代的意义,在临床中非常有助于我们诊断。但是,我们要知道T-SPOT的检测原理和一些注意事项,例如T-SPOT检查当天需要空腹,当天抽血后应立即送到实验室做预处理,如果这个环节出问题结果自然就不准确了。

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